DR ADAM STEWART

MÉDECIN DE FAMILLE

R: Cette question est devenue un sujet de l’heure récemment. Elle m’a été posée aussi bien par des médecins que par des patients. Il y a tellement de facteurs à prendre en compte qu’il est presque impossible d’y répondre. En fait, la meilleure réponse à la question serait peut-être : « Ça dépend. »

L’une des principales raisons pour lesquelles on devient médecin, c’est pour aider les gens et améliorer leur vie. C’est pourquoi je crois que la plupart d’entre nous seraient d’accord avec l’idée que le point de vue du patient est une facette essentielle pour prodiguer de bons soins de santé efficaces.

Nos patients ont des journées bien remplies entre leur travail ou leurs études et leurs obligations personnelles. Pour certains, c’est même un défi de se libérer du temps pour un simple rendez-vous ponctuel. Sans parler des patients fragiles, à la mobilité réduite ou qui ont une situation financière qui leur permet difficilement de s’absenter du travail ou de payer des frais de transport ou de stationnement. Pour toutes ces raisons et pour d’autres, il pourrait être dans l’intérêt du patient de discuter du plus grand nombre de problèmes de santé possible lors d’une même consultation.

Cela reste toutefois une décision personnelle qui pourrait dépendre, dans une certaine mesure, de la manière dont vous avez bâti votre cabinet. Mais il y a d’autres facteurs à prendre en considération – je vais les aborder un peu plus loin – et si l’on tient compte de la fatigue cognitive et du défi de respecter l’horaire, tenter de traiter trop de problèmes de santé à la fois n’est peut-être pas dans l’intérêt du patient.

Qu’est-ce qu’on entend par « un seul problème de santé »?

Si l’on décide de limiter chaque consultation à un seul problème de santé, le plus délicat c’est de savoir ce qu’on veut dire par « un seul problème de santé ». Par exemple, si un patient a des douleurs au genou droit, on pourrait considérer cela comme un seul problème. Mais c’est plus complexe quand on reçoit un patient diabétique, par exemple. Il faut surveiller sa glycémie, sa pression artérielle, son poids, son cholestérol, sa fonction rénale, le soin des pieds et, peut-être, l’abandon du tabac. Est-ce qu’on compte tout ça comme un seul problème ou comme sept problèmes?

Et si un patient qui a pris rendez-vous pour un problème complexe comme une jambe enflée pose une question toute simple, comme « Est-ce que je devrais prendre de la vitamine D? ». Est-ce qu’il faut refuser de lui répondre simplement parce que ça n’a rien à voir avec le problème pour lequel il est venu consulter? Ce que je veux dire, c’est que le concept d’un seul problème de santé est subjectif et difficile à appliquer de manière catégorique.

Les médecins sont des propriétaires de PME

Nos cabinets sont des PME. Nous avons des frais généraux. Nous embauchons du personnel et nous devons également réaliser des profits pour avoir un revenu raisonnable et payer nos longues années de formation et notre expertise.

Le modèle de facturation le plus courant est la « rémunération à l’acte », c’est-à-dire que le médecin est payé un montant précis pour un type de consultation ou de service donné. Pour l’Ontario, on peut trouver des détails sur la page Barème des prestations et des honoraires de l’Assurance-santé de l’Ontario (en anglais).

De manière générale, le modèle de rémunération à l’acte permet aux médecins de déclarer un seul problème par patient par jour. Cela signifie que si un patient a plusieurs problèmes de santé (par exemple, douleur au dos, pression artérielle, éruption cutanée et blessure au doigt), un médecin qui pratique en Ontario ne sera payé que pour l’un des problèmes, vraisemblablement 33,70 $.

D’un point de vue d’entreprise, et sur le plan de l’équité, il est illogique que les médecins consacrent leur temps et leur expertise à plusieurs problèmes de santé lors d’une consultation s’ils ne sont payés que pour le premier problème de santé traité.

Il existe toutefois des modèles fondés sur la capitation (taux fixe par patient), comme celui des Organismes de santé familiale (OSF) en Ontario. Ce modèle incite les médecins à traiter plusieurs problèmes par consultation, car les frais généraux et administratifs peuvent être plus élevés quand on demande à un patient de revenir plusieurs fois.

Respecter l’horaire

On entend souvent des patients se plaindre des médecins qui ne respectent pas leur horaire. Ce n’est pas parce que les médecins sont paresseux ou lents. C’est plutôt le contraire. Le problème, c’est qu’il y a souvent des imprévus lors d’une consultation.

Par exemple, imaginons qu’une patiente prend rendez-vous avec moi pour une douleur au dos et pour renouveler son ordonnance de médicaments pour la pression artérielle. Ma secrétaire lui réserve donc une consultation normale de 20 minutes. Mais en fin de consultation, la patiente me dit qu’elle a aussi une tache sur la peau, mal à la gorge et qu’elle est stressée, car son mari vient de perdre son emploi. Si je prends le temps nécessaire pour discuter de ces autres problèmes en profondeur, cela va prendre au moins 15 à 20 minutes de plus. Je vais donc prendre du retard et être stressé, ce qui est injuste pour le patient suivant et pour les autres patients qui ont rendez-vous ce jour-là.

Le fait de limiter le nombre de problèmes dont on peut discuter durant une même consultation est une façon de respecter le temps de tous nos patients. Dans mon cabinet, si un patient me mentionne des problèmes pour lesquels je n’ai pas suffisamment de temps, il m’arrive de dire : « Il faudrait que vous preniez un autre rendez-vous pour qu’on ait le temps d’en parler en détail; je ne veux pas passer trop vite dessus. » J’ai l’impression que cette réponse est bien perçue et est dans l’intérêt de tout le monde.

Fatigue cognitive

Un aspect intéressant, mais moins abordé, c’est la question de notre capacité cognitive. Voici comment ça fonctionne : Imaginez que vous traitez une patiente pour un symptôme nébuleux comme des étourdissements, un problème pouvant nécessiter beaucoup d’efforts mentaux pour envisager les différentes causes possibles. Cela sera probablement suivi par une longue discussion pour lui expliquer le scénario pour les tests ainsi que les prochaines étapes. Ensuite, la patiente sort une épaisse enveloppe brune et vous demande si vous pouvez revoir les documents pour sa demande de prestations d’invalidité liée à son mal de dos chronique.

Je pense qu’on connaît tous la sensation de fatigue mentale et de difficulté à se concentrer qui s’ensuit. Cette sensation a un nom : c’est ce qu’on appelle la « fatigue cognitive » (ou « l’épuisement du Moi »). Si après un exercice intellectuel intense, vous sollicitez votre cerveau pour effectuer des tâches cognitives, vous le surchargez et il est de moins en moins efficace.

On sait aussi que les patients ne retiennent qu’une petite partie des conseils et des renseignements qu’on leur donne lors d’une consultation. Il n’est donc peut-être pas très pertinent de leur donner beaucoup de conseils complexes lors d’une même consultation. On pourrait même avancer que si le médecin tente de régler trop de problèmes lors d’une seule consultation, cela pourrait nuire à la sécurité du patient.

« Ça dépend »

Je ne crois pas qu’il y ait une réponse claire à la question de savoir s’il faut limiter chaque consultation à un seul problème de santé. Chaque consultation est différente. Chaque journée est différente. Les 10 premiers patients d’un matin peuvent tous avoir cinq problèmes de santé différents, mais ceux-ci peuvent être faciles et rapides à traiter. Le matin suivant, les premiers patients peuvent tous avoir un seul problème de santé, mais complexe, de sorte que vous pouvez rapidement être débordé et prendre du retard.

C’est imprévisible.

Les médecins devraient-ils limiter chaque consultation à un seul problème de santé? Je vous laisse le soin de décider ce qui fonctionne pour vous et votre cabinet.

Le D Adam Stewart est médecin de famille. Son cabinet est établi à Madoc, en Ontario. En 2017, il a été désigné par l’Association médicale canadienne comme l’un des « 17 médecins qui ont contribué à façonner l’avenir des soins de santé ». Pour en savoir plus sur son cabinet, visitez le www.stewartmedicine.com.

* Le présent document a été préparé par le Dr Adam Stewart à titre informatif uniquement. *Les opinions exprimées sont celles du Dr Adam Stewart, en date du 9 juillet 2019 et peuvent changer. Le contenu de ce document n’a pas été approuvé par Gestion de patrimoine TD.